Angaben zu Ihnen als Versicherten

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AHV-Nummer13-stellig

20-stellige Kartennummer steht auf ihrer Krankenkassenkarte und fängt meist mit 8 an.

Kundennummer bei der Krankenkassen steht auf ihrer Krankenkassenkarte entweder auf der Vorder- oder Rückseite.

Angaben zu Ihren Arzt/Ärztin

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Angaben zur Erkrankung

Bitte geben Sie an, ob eine der nachfolgenden Diagnosen durch einen Arzt diagnostiziert wurde.
Sofern Sie keine Diagnose haben oder diese Ihnen nicht bekannt ist, wählen Sie die entsprechende Option an.
Sollte Ihre Diagnose nicht enthalten sein, so machen Sie unter andere Ihre Angabe.

– Bitte auswählen –keinenicht bekanntandereReaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (F43.)Depressive Episode (F323.)Rezidivierende depressive Störung (F33.)Anhaltende affektive Störungen (F34.)nicht organische Schlafstörungen (F51.)Phobische Störungen (F40.)Panikstörung (F41.0)Generalisierte Angststörung F41.1Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol (F10.)Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika (F13.)Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein (F15.)Psychische und Verhaltensstörungen durch Tabak (F17.)Schizophrenie (F20.)Schizotype Störung (F21.)Anhaltende wahnhafte Störungen (F22.)Akute vorübergehende psychotische Störungen (F23.)Induzierte wahnhafte Störung (F24.)Schizoaffektive Störungen (F25.)Histrionische Persönlichkeitsstörungen (F60.4)Anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörungen (F60.5)Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörungen (F60.6)Abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung (F60.7)

andere Diagnose
Sofern Sie eine andere Diagnose angegeben, wird im Erstgespräch mit Ihnen besprochen, ob eine Unterstützung grundsätzlich möglich ist.

Angabe zum gewünschten Angebote

(bitte anklicken)

Psychosoziale Krisenintervention bei familiären Konflikten

Alltagstraining

Belastbarkeitstraining

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Achtsamkeitstraining

Training der sozialen, Kompetenz

Symptommanagement

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Adherenceberatung

Begleitung beim Abbau von Benzodiazepinen

Begleitung beim Abbau von Alkohol

An welchen Wochentag möchten Sie das Angebot in Anspruch nehmen?

Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Sonntag

Zu welcher Tageszeit möchten Sie das Angebot in Anspruch nehmen?

Vormittag (8-12)
Nachmittag (12-18
Abend (18-21)

Haben Sie weitere Bedürfnisse oder Wünsche?

Bedarfsabklärung

Sie werden von eine Pflegefachperson zu Hause besucht.

Sie besprechen Ihre persönliche Situation und die damit verbundenen Bedürfnisse und Bedarfe.

Sie kontaktieren ihre zuständigen Arzt für eine Verordnung.

Massnahmenplanung

Die bei der Bedarfsabklärung getroffenen Vereinbarungen sind verbindlich und werden schriftlich festgehalten. Die Dokumentation ist vertraulich und nur für die in die Hilfe und Pflege involvierten Personen bestimmt. Ändert sich Ihre Situation, erfolgt eine Anpassung der Massnahmen-Planung.

Einsatz

Vor dem ersten Einsatz werden Sie telefonisch oder schriftlich über Zeit und Tag des Einsatzes informiert.

Terminabsagen

Vereinbarte Termine, die nicht mindestens 24 Stunden vorher abgesagt sind, müssen Ihnen in Rechnung gestellen.

Wie werden unsere Dienstleistungen berechnet?

Die Einsätze werden bei Ihnen erfasst. Alle Leistungen werden monatlich in Rechnung gestellt.

Sie helfen uns, wenn Sie Ihre Angaben bereits vor dem Erstkontakt vollständig ausfüllen. Sie werden vertraulich behandelt und unterliegen der Schweigepflicht.

Alternativ können Sie uns telefonisch unter 078…. kontaktieren und einen Termin für einen persönliches Gespräch bei Ihnen zu Hause vereinbaren.

Schweigepflicht

Es gilt die Schweigepflicht gegenüber Dritten. Ihre Patientendaten werden nur dann weitergegeben, wenn Sie eine Einwilligung geben. Ausnahmen bestehen dann, wenn eine vorgesetzte Behörde die Fachperson vom Berufsgeheimnis befreit hat oder wenn die Datenweitergabe in einem Gesetz vorgesehen ist.

Sollte das Formular nicht funktionieren, können Sie Ihre Angaben beim Erstkontakt machen.